不適格建築物調書（用途地域）
※　	第号	※　調　書　番　号	第号	
用途地域		その他の地域・地区		
事業の内容		
設置年月日	年　　　　月　　　　日	
適合しなく
なつた日	年　　　　月　　　　日	
事業所の所在地		
適合しない条項		
事業所の名称
及び代表者の氏名		
(A)
	敷地面積	㎡	機械の台数	台	
	建築面積	㎡	適合しない
機械の台数	台	
基　　本　　数	床面積の合計	㎡	適合しない
容器等の容量		原　料		
	作業場の床面
積の合計	㎡	危険物
の貯蔵量				
					製　品		
	原動機
の出力数	kW	危険物
の処理量				
	適合しない原
動機の出力数	kW	構造・棟数・
その他		
	(B)	本申請
までの増減	(C)　本　　申　　請	(D)	合　　　　計
　(B)＋(C)	(D)／(A)	
床面積の合計	㎡	(-)	㎡	㎡		
		(+)				
作業場の床面積
の　　合　　計	㎡	(-)	㎡	㎡		
		(+)				
適合しない
原動機の出力数	kW	(-)	kW	kW		
		(+)				
適合しない
機械の台数	台	(-)	台	台		
		(+)				
適合しない
容器等の容量		(-)				
		(+)				
危険物の貯蔵量		(-)				
		(+)				
危険物の処理量		(-)				
		(+)				
工事種別		本申
請に
係る
部分
の用
途		備考		
　（注意）(1)　※印欄は、申請者において記入しないでください。
　　　　　(2)　(B)欄は、前回の(D)欄より記入してください。
　　　　　(3)　本調書には、配置図及び平面図を添付してください。
（Ａ４）